Zorgloket TEST – Gravity Forms Demo

Jouw zorgaanvraag in enkele stappen geregeld!

Step 1 of 2 – Stap 1 – Basisgegevens

50%

Comments

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Ik wil een aanvraag doen voor(Required)

Hulp in Huishouding

Wonen & Woningaanpassing

Vervoer & Mobiliteit

Dagbesteding

Mantel- en Respijtzorg

Jeugd & Gezin

Begeleiding

Overig

Begeleiding is hulp van de gemeente voor mensen die ondersteuning nodig hebben om zelfstandig te kunnen leven en mee te doen in het dagelijks leven. Het kan helpen bij bijvoorbeeld: structuur in je dag aanbrengen plannen en organiseren administratie en afspraken regelen sociale contacten en deelname aan activiteiten omgaan met psychische klachten, verstandelijke beperking of lichamelijke beperkingen Begeleiding kan thuis of in een groep.

Jeugd en Gezin betekent dat de gemeente hulp kan bieden aan kinderen/jongeren en ouders als er problemen zijn met opvoeden, opgroeien of thuissituatie.Voorbeelden: opvoedondersteuning begeleiding voor een kind/jongere hulp bij gedrag-, leer- of psychische problemen gezinsbegeleiding Doel: zorgen dat een kind veilig en gezond kan opgroeien en dat het gezin weer beter verder kan.

Mantelzorg en Respijtzorg betekent dat de gemeente ondersteuning kan geven aan mensen die langdurig voor iemand zorgen (mantelzorgers). Mantelzorg: zorg die je geeft aan een partner, familielid, vriend of buur die hulp nodig heeft. Respijtzorg: tijdelijke vervangende zorg, zodat de mantelzorger even kan uitrusten of iets voor zichzelf kan doen. Voorbeelden van respijtzorg zijn een paar uur opvang, dagbesteding of tijdelijk logeren. Het doel is dat mantelzorg vol te houden is.

Dagbesteding is ondersteuning van de gemeente waarbij je overdag activiteiten in een groep kunt doen met begeleiding. Het helpt om structuur in je dag te krijgen, contact met anderen te houden en vereenzaming te voorkomen. Voorbeelden zijn creatieve activiteiten, bewegen of activiteiten op een activiteitencentrum of zorgboerderij.

Vervoer en Mobiliteit betekent dat de gemeente je kan helpen als je niet zelfstandig kunt reizen door ziekte, een beperking of leeftijd. Het doel is dat je naar belangrijke plekken kunt gaan, zoals familie, boodschappen, huisarts of activiteiten, zodat je mee kunt blijven doen in het dagelijks leven. Voorbeelden van hulp zijn: regiotaxi/collectief vervoer, een scootmobiel, een (rol)stoel, soms een vergoeding voor vervoer.

Wonen en Woningaanpassingen betekent dat de gemeente je kan helpen als je door ziekte, beperking of leeftijd je huis niet meer goed kunt gebruiken. Het doel is dat je veilig en zelfstandig thuis kunt blijven wonen. Dit kan gaan om aanpassingen zoals een traplift, aangepaste douche/toilet, drempels weghalen of andere hulpmiddelen in huis. Regelhulp

Hulp in het Huishouden is een ondersteuning van de gemeente voor mensen die hun huishouden niet (meer) goed zelf kunnen doen door bijvoorbeeld ziekte, een beperking of hoge leeftijd. Het doel is dat je huis schoon en leefbaar blijft zodat je langer thuis kunt wonen. Meestal gaat het om taken zoals stofzuigen, dweilen, schoonmaken van keuken/badkamer en soms opruimen of afwassen.

Staat er geen categorie vermeld waarvoor jij een aanvraag wilt doen? Raadpleeg dan het Zorgloket van jouw gemeente en neem indien nodig contact met ze op.

Is er al contact geweest met een Zorgaanbieder / Zorgverlener?(Required)

Nee

Wanneer je al contact hebt gehad met een zorgaanbieder of instantie en je ondersteuning wilt aanvragen, dan verzoeken wij je rechtstreeks contact op te nemen met het zorgloket van jouw woonplaats of gemeente.

Bezoek het WMO Zorgloket in jouw gemeente

Almelo
Borne
Dinkelland
Enschede
Haaksbergen

Hellendoorn
Hengelo
Hof van Twente
Losser
Oldenzaal

Rijssen-Holten
Tubergen
Twenterand
Wierden

Vul je dit formulier in voor jezelf?(Required)

Nee

Ik vul dit formulier in voor(Required)

Kind

Partner

Ouder

Anders

Telefoonnummer aanvrager(Required)

Anders

Ga verder met het invullen van onderstaande gegevens en vervolgvragen. Deze gegevens en vragen hebben betrekking op de persoon voor wie de zorg wordt aanvraagt.

Voornaam(Required)

Achternaam(Required)

Telefoonnummer(Required)

E-mailadres(Required)

Geboortedatum(Required)

Dag

Maand

Jaar

Vul je postcode en huisnummer in(Required)

This field is hidden when viewing the form

Aanvraag Huishoudelijke Hulp

Heb je moeite met je huishoudelijke taken door ziekte, een beperking of hoge leeftijd?(Required)

Nee

Je kunt Wmo-huishoudelijke hulp krijgen als je door een ziekte, beperking of hoge leeftijd je huishouden niet meer zelf kunt doen en er geen hulp is van familie, vrienden of buren. De gemeente bepaalt na een aanvraag en een persoonlijk gesprek of en hoeveel hulp je nodig hebt.

Wil je een korte toelichting geven?(Required)

Heb je al langer moeite met je huishoudelijke taken? (langer dan 3 maanden)?(Required)

Nee

Wil je een korte toelichting geven?(Required)

Kun je lichte huishoudelijke taken zelf uitvoeren (zoals afstoffen of kleine opruimtaken)?(Required)

Nee

Kun je zwaardere huishoudelijke taken zelf uitvoeren (zoals stofzuigen, dweilen of sanitair schoonmaken)?(Required)

Nee

Krijg je hulp van huisgenoten of van mensen in je omgeving bij huishoudelijke taken?(Required)

Nee

Is je woonsituatie onveilig of ongezond doordat taken in de huishouding blijven liggen?(Required)

Nee

Krijg je op dit moment al hulp in het huishouden? (b.v. wijkverpleging of particuliere hulp)(Required)

Nee

Heb je eerder huishoudelijke hulp via de gemeente gehad?(Required)

Nee

Heb je behoefte aan regelmatige huishoudelijke hulp ?(Required)

Nee

Weet je al bij welke taken je graag hulp zou willen krijgen?(Required)

Nee

Geef aan waarbij je hulp zou willen krijgen(Required)

Stofzuigen

Dweilen

Stof afnemen

Sanitair schoonmaken (toilet, badkamer)

Keuken schoonmaken

Ramen binnenkant schoonmaken

Opruimen van gezamenlijke of gebruikte ruimtes

Bed(den) opmaken / verschonen

Was doen

Was ophangen

Strijken / Vouwen

Schoonmaken veel gebruikte oppervlakken

Onderhoud basishygiëne van leefruimtes

This field is hidden when viewing the form

Sectie-einde

This field is hidden when viewing the form

Wonen & Woningaanpassingen

Heb jij door lichamelijke of psychische problemen aanpassingen nodig in jouw woning?(Required)

Nee

Wil je een korte toelichting geven?(Required)

Je kunt hulp krijgen bij Wonen & Woningaanpassingen wanneer je door lichamelijke of psychische problemen wordt beperkt waardoor er aanpassingen of hulpmiddelen nodig zijn. De gemeente bepaalt na een aanvraag en een persoonlijk gesprek of en welke hulp je nodig hebt.

Bestaan deze problemen al langere tijd (langer dan 3 maanden) of zijn ze blijvend van aard?(Required)

Nee

Heb je moeite met veilig bewegen in je woning? (b.v. traplopen, opstaan, lopen, douchen)(Required)

Nee

Zijn er bestaande aanpassingen of hulpmiddelen in de woning? (b.v. douchestoel, wandbeugel, leuning)(Required)

Nee

Wil je een korte toelichting geven?(Required)

Loop jij tegen problemen aan bij gebruik van je badkamer, toilet of trap in huis?(Required)

Nee

Is de toegang tot de woning lastig? (b.v. drempels, trapjes, deurbreedte)(Required)

Nee

Kun je hulp krijgen van je partner, buren of familie om je woning beter toegangkelijk of veiliger te maken?(Required)

Nee

Heb je eerder hulp gehad van de gemeente bij een woningaanpassing?(Required)

Nee

Weet je zelf al welke woningaanpassing of voorziening(en) je nodig hebt?(Required)

Nee

Welke aanpassingen of voorzieningen denk je nodig te hebben?(Required)

Drempelhulpen

Oprijplaat / toegang aanpassing

Verbrede deuren

Trapleuning extra of aangepast

Douche aanpassen (traploos / vlakke instap)

Toilet verhogen of aanpassen

Beugels in badkamer of toilet

Antislipvoorzieningen

Aanpassingen voor veilige douche-/toilettoegang

Traplift

Aanpassen van trap (leuning, verlichting, veiligheid)

Verhuisvoorziening (alleen in uitzonderljke situaties)*

Aangepaste slaapkamer (beneden)

Verplaatsen slaapkamer naar benedenverdieping

Woonkamer toegangkelijk maken

This field is hidden when viewing the form

Sectie-einde

This field is hidden when viewing the form

Vervoer & Mobiliteit

Heb je door een lichamelijke of psychische beperking moeite om zelfstandig te reizen? (b.v. lopen, fietsen, OV)(Required)

Nee

Je kunt hulp krijgen bij Vervoer & Mobiliteit wanneer je door lichamelijke of psychische problemen wordt beperkt waardoor er hulpmiddelen nodig zijn. De gemeente bepaalt na een aanvraag en een persoonlijk gesprek of en welke hulp je nodig hebt.

Wil je een korte toelichting geven?(Required)

Zijn deze lichamelijke of psychische beperkingen langdurig? (langer dan 3 maanden)(Required)

Nee

Kun je zonder hulp langere afstanden afleggen? (b.v. naar winkels, afspraken, sociale activiteiten)(Required)

Nee

Kun je zonder hulp gebruikmaken van het openbaar vervoer?(Required)

Nee

Gebruik je al hulpmiddelen? (b.v. rollator, rolstoel)(Required)

Nee

Krijg je hulp van famile, buren of anderen bij vervoer?(Required)

Nee

Maak je momenteel gebruik van aangepast vervoer? (b.v. WMO-taxivervoer, Valys, rolstoeltaxi)(Required)

Nee

Heb je eerder aanspraak gemaakt op gemeentelijke voorzieningen voor Vervoer & Mobiliteit?(Required)

Nee

Welke vervoersvoorziening(en) zou je nodig te hebben om mobiel te kunnen blijven? (korte toelichting)(Required)

This field is hidden when viewing the form

Sectie-einde

This field is hidden when viewing the form

Dagbesteding

Kun jij zinvol en met plezier de dag doorkomen?(Required)

Nee

Je kunt hulp krijgen voor Dagbesteding wanneer jij zelf erg veel moeite hebt om invulling te geven aan de dag op een zinvolle en gestructureerde manier.

Wil je een korte toelichting geven?(Required)

Heb je al langer problemen met invullen van de dag ?(langer dan 3 maanden of terugkerend)(Required)

Nee

Ervaar je op meerdere leefgebieden belemmeringen? (sociaal,psychisch, zelfredzaamheid)

Nee

Wil je een korte toelichting geven?(Required)

Krijg je steun van je omgeving om je dag in te vullen door bijvoorbeeld iets te ondernemen?(Required)

Nee

Heb je moeite met sociale contacten, ritme, regelmaat of activiteiten buitenshuis?(Required)

Nee

Is er sprake van tress, overbelasting of spanning bij jou of eventuele mantelzorgers?s(Required)

Nee

Heb je eerder een gemeentelijke indicatie gehad voor dagbesteding, begeleiding of dagbehandeling?(Required)

Nee

Wil je kort toelichten bij welke aanbieder(s) je eerdere ondersteuning hebt gehad en in welke periode dit was?(Required)

Heb je zelf al een idee in welke richting je dagbesteding zou willen volgen?(Required)

Nee

Geef aan welke vorm(en) van dagbesteding je zou willen gaan volgen(Required)

Schilderen / tekenen

Knutselen / handvaardigheid

Houtbewerking

Textiel / naaien / haken

Muziek / creatieve expressie

Productiewerk

Inpakwerk

Magazijnwerk

Licht industrieel werk

Groepsactiviteiten

Samen koken / eten

Spel & ontmoeting

Thema bijeenkomsten

Sociale vaardigheidstraining

Arbeidsoriëntatie / re-integratie

Computeractiviteiten

Workshops / leren

Tuinieren / groenonderhoud

Dierenverzorging / kinderboerderij

Buitenactiviteiten

Wandelen

Fietsen

Lichte sport

Ontspanning en beweging

Koken / bakken

Wassen / strijken

Praktijkgerichte vaardigheden

This field is hidden when viewing the form

Sectie-einde

This field is hidden when viewing the form

Mantelzorg & Respijtzorg

Verleen je op dit moment mantelzorg aan iemand? (b.v. partner, ouder, kind, familielid of bekende)(Required)

Nee

Je kunt Mantelzorgondersteuning of Respijtzorg aanvragen als je op dit moment mantelzorg verleent aan b.v. partner, ouder, kind, familielid of bekende.

Zou je kort willen toelichten welke zorg verleend wordt en aan wie?(Required)

Is de zorg die jij verleend langdurig (langer dan 3 maanden) of intensief?(Required)

Nee

Ervaar je door het zorgen lichamelijke of psychische klachten? (vermoeidheid, stress)(Required)

Nee

Heb jij moeite om de zorg te combineren met je eigen dagelijkse taken? (werk, huishouden)(Required)

Nee

Heb jij weinig tijd voor jezelf, voor ontspanning of voor herstel door de mantelzorgtaken?(Required)

Nee

Wordt de situatie onveilig, onhoudbaar of te zwaar voor de persoon die jij helpt als hij of zij geen ondersteuning van jou krijgt?(Required)

Nee

Zou je dit kort willen toelichten?(Required)

Krijg je op dit moment hulp van familie, vrienden, buren of andere mensen in je omgeving bij de zorg die jij verleend?(Required)

Nee

Krijgt de persoon voor wie jij zorgt op dit moment ook andere zorg? (b.v. thuiszorg, wijkverpleging, begeleiding)(Required)

Nee

Heb jij eerder mantelzorgondersteuning of respijtzorg via de gemeente gekregen?(Required)

Nee

Heb jij zelf al een idee van de mantelzorgondersteuning of respijtzorg die jij nodig hebt?(Required)

Nee

Geef aan welke mogelijke vormen van mantelzorgondersteuning en/of respijtzorg jij nodig denk te hebben(Required)

Overname van zorgtaken in huis

Tijdelijke ondersteuning door een zorgaanbieder

Logeeropvang / kortdurend verblijf

Dagopvang of dagbesteding ter ontlasting van de mantelzorger

Hulp bij planning en organisatie van de zorg

Ondersteuning bij regelzaken of afstemming met zorgaanbieders

Ondersteuning bij het leren omgaan met de situatie

Mantelzorgcoaching / begeleiding

Tijdelijk overnemen van lichte zorgtaken

Tijdelijk overnemen van toezicht of aansturing

Structuur bieden wanneer jij even weg bent

This field is hidden when viewing the form

Sectie-einde

This field is hidden when viewing the form

Jeugd & Gezin

Zijn er bij het kind of gezin problemen waardoor het dagelijks leven lastig is? (b.v. gedrag, emoties, opvoeding, school, thuis)(Required)

Nee

Je kunt hulp aanvragen voor Jeugd & Gezin wanneer bij het/de kind(eren) en/of het gezin problemen spelen omtrent gedrag, emoties, opvoeding, thuis of op school.

Wil je een korte toelichting geven?(Required)

Zijn de problemen langer dan 3 maanden aanwezig of terugkerend?(Required)

Nee

Heeft het kind of gezin eerder hulp gekregen via school, huisarts, jeugdteam, GGZ of andere hulpverleners?(Required)

Nee

Zijn er problemen op meerdere gebieden (bijv. thuis, school, sociaal, gedrag, opvoeding)?(Required)

Nee

Kan het gezin terugvallen op steun van familie, vrienden of andere naasten?(Required)

Nee

Is het lastig om zonder hulp voldoende structuur, rust, afspraken of routine in het gezin te houden?(Required)

Nee

Is er stress, spanning of overbelasting in het gezin of bij het kind?(Required)

Nee

Zijn er zorgen over veiligheid, stabiliteit of de ontwikkeling van het kind?(Required)

Nee

Heeft het gezin of het kind eerder jeugdhulp gehad?(Required)

Nee

Geef een korte omschrijving over de eerder geboden hulp en benoem daarbij de aanbieder van deze hulp en de periode waarin deze hulp verleend is(Required)

This field is hidden when viewing the form

Sectie-einde

This field is hidden when viewing the form

Begeleiding

Heb jij door psychische, sociale of praktische problemen moeite om het dagelijkse leven te organiseren? (b.v. huishouden, financiën, afspraken, planning, zelfzorg)(Required)

Nee

Je kunt Begeleding vanuit de WMO krijgen als je door een ziekte, beperking of hoge leeftijdmoeite hebt met het organiseren van je dagelijkse leven.

Zou je een korte toelichting willen geven?(Required)

Zijn deze problemen van langdurige aard? (langer dan 3 maanden of terugkerend)(Required)

Nee

Heb je eerder ondersteuning of behandeling gekregen via huisarts, maatschappelijk werk, GGZ of andere instanties?(Required)

Nee

Speelt jouw hulpvraag op meerdere leefgebieden? (thuis, werk, psychisch, sociaal)(Required)

Nee

Zou je dit kort willen toelichten?(Required)

Kun jij voldoende steun krijgen van partner, kinderen, familie of vrienden?(Required)

Nee

Is er sprake van stress, overbelasting of onrust bij je zelf of bij je naasten? (familie, collega's)(Required)

Nee

Ervaar je problemen rondom veiligheid, stabiliteit of zelfredzaamheid in je thuissituatie?(Required)

Nee

Heb je eerder een gemeentelijke indicatie gehad voor begeleiding of dagbesteding? (WMO of Jeugdwet)(Required)

Nee

Zou je kort willen toelichten bij welke aanbieder(s) je eerder begeleiding of dagbesteding hebt gehad en in welke periode?(Required)

This field is hidden when viewing the form